Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei „Harmónia” Egyesített Szociális Intézmény

Cím: 4352 Mérk, Hunyadi út. 183. Levelezési cím: 4352 Mérk, Hunyadi út. 183.

Tel.: 06 44 554-030, Fax: 06 44 554-030

 

 

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

 

(A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.)

 

1. Az ellátást igénylő adatai:

Név:……………………………………………………………………………………………

Születési neve:…………………………………………………………………………………

Anyja neve:…………………………………………………………………………………….

Születési helye, időpontja:……………………………………………………………………..

Lakóhelye:……………………………………………………………….................

Tartózkodási helye:………………………………………………………………...

Az ellátást igénylő Állampolgársága:…………………………………………………….........

Értesítési cím:……………………………………….................................................................

Telefonszám:...............................................................................................................................

E-mail cím:.................................................................................................................................

Társadalombiztosítási azonosító jele:………………………………….....................................

2. Amennyiben önnek van törvényes képviselője, a törvényes képviselő

Neve:………………………………………………………………………………………......

Születési neve:............................................................................................................................

Bejelentett lakóhelye:…………………………………………………………………….........

Bejelentett tartózkodási helye:....................................................................................................

Értesítési cím:.............................................................................................................................

Telefonszáma:……………………………………………………………………………….....

E-mail cím:.................................................................................................................................

3. Megnevezett hozzátartozó:

Neve:………………………………………………………………………………………......

Születési neve:............................................................................................................................

Bejelentett lakóhelye:…………………………………………………………………….........

Bejelentett tartózkodási helye:....................................................................................................

Értesítési cím:............................................................................................................................

Telefonszáma:………………………………………………………………………………..

E-mail cím:.................................................................................................................................

 

4. A kérelmező

    A) Cselekvőképes

    B) Cselekvőképességében részlegesen korlátozott

    C) Cselekvőképességében teljesen korlátozott

(Kérem, aláhúzással jelölje)

 

5. Tartási vagy öröklési szerződést kötött-e:                  igen                  nem

Igen válasz esetén a tartás és gondozást szerződésben vállaló személy adatai:

Neve:………………………………………………………………………………………......

Születési neve:............................................................................................................................

Bejelentett lakóhelye:…………………………………………………………………….........

Bejelentett tartózkodási helye:....................................................................................................

Értesítési cím:............................................................................................................................

Telefonszáma:………………………………………………………………………………..

E-mail cím:.................................................................................................................................

 

6. A kérelem benyújtásának oka: (Kérem, aláhúzással jelölje? Több ok is jelölhető)

●  az önellátó képesség csökkenése, illetve elvesztése

●  jövedelmi, megélhetési okok

●  a család ellátó képességének csökkenése, illetve elvesztése

● mentális, vagy pszichés problémák

●  lakhatással kapcsolatos problémák

●  egyéb, és pedig .......................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

7. A kért intézmény típus aláhúzással történt megjelölése.

 

Sorsz.	Intézményi ellátási típus	Intézmény székhelyének címe	Intézmény telephelyének címe
1	Időskorúak, demens betegek tartós bentlakásos ellátása	4352, Mérk Hunyadi út. 183.	4352, Mérk Hunyadi út. 183.
2	Időskorúak, demens betegek átmeneti ellátása	4352, Mérk Hunyadi út. 183	4352, Mérk Hunyadi út. 183
3	Támogatott lakhatás fogyatékos személyek részére	4352, Mérk Hunyadi út. 183	Ököritófülpös
4			Fábiánháza
5			Mérk

Amennyiben az ön által megjelölt Támogatott lakhatásban, (telephelyen) nincs férőhely, elfogadja az intézmény által felajánlott telephelyet?      igen                      nem

 

8. Soron kívüli elhelyezést kér-e:                    igen                      nem

Igen válasz esetén, kérem indokolja:..........................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Az ellátás időtartama:                  Határozott:..........................................

                                                     Határozatlan

(Kérem aláhúzással jelölje, a határozott időt pontosan jelölje meg, pl. 3 hónap)

 

10. A kérelem előterjesztésének, vagy a beutaló határozat beérkezésének időpontja:

(Az Intézmény tölti ki)

....................................................................................................................................................

 

11. Az előgondozás lefolytatásának időpontja: (Az Intézmény tölti ki)

....................................................................................................................................................

 

12. Egyéb közlendő:.................................................................................................................

...................................................................................................................................................

 

 

Nyilatkozat

 

Alulírott kérelmező hozzájárulok az adataim elektronikusa úton történő rögzítéséhez, azok nyilvántartásához.

A közölt adatok a valóságnak megfelelnek,a személyi adatok a személyi okmányokban bejegyzett adatokkal megegyeznek.

 

 

 

Dátum:

 

 

 

 

 

………………………………………..              …………………………………………

          Törvényes képviselő aláírása                         Az ellátást igénybe vevő aláírása

 

 

 

I. Egészségi állapotra vonatkozó adatok

 (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

 

 

1. Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás igénybevétele eseten az 1.1. pontot nem kell kitölteni

 

1.1. Önellátásra vonatkozó megállapítások:

    Önellátásra képes □        részben képes □       segítséggel képes □

 

1.2. Szenved-e krónikus betegségben:………………………………………………………

1.3. Ha fogyatékkal élő a fogyatékosság típusa

                  hallássérült □   látássérült □   mozgássérült □  értelmi sérült □

Mértéke:…………………………………………………………………………………….

1.4. Rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e:……………………………………………..

1.5. Gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges: □

1.6. Szenvedett fertőző betegségben 6 hónapon belül: □ Típusa:...........................................

1.7. Egyéb megjegyzések:…………………………………………………………………..

2. Átmeneti elhelyezést, ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon eseten (idősotthon eseten a 2.10. pontot nem kell kitölteni):

2.1. Esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):…………………………

...................................................................................................................................................

2.2. Teljes diagnózis (részletes felsorolás BNO kóddal):…………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

2.3.Előrejelzés (várható állapotváltozás):……………………………………………………

2.4. Ápolási-gondozási igények:……………………………………………………………….

2.5. Speciális diétára szorul-e:…………………………………………………………………

2.6. Szenvedélybetegségben szenved-e:……………………………………………………….

2.7. Pszichiátriai megbetegedésben szenved-e:……………………………………………….

2.8. Szenved-e fogyatékosságban (típusa, mértéke):…………………………………………..

2.9. Gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre:……………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

2.10.A külön jogszabályban meghatározottak alapján az önellátás mértékének megállapítása:

………………………………………………………………………………………………..

3. Soron kivéli elhelyezése indokolt: □

 

A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:……………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………

 

 

 

Dátum:

 

 

 

                                                                                           …………………………………..

                          P. H                                                      Orvos  aláírása

 

 

II. Jövedelemnyilatkozat

 

Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

 

Neve: ..........................................................................................................................................

Születési neve: ...........................................................................................................................

Anyja neve: ................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................

Lakcím: település: ............................ utca/házszám: ...................................... ír. szám: ...........

(itt azt a lakcímet vagy tartózkodási címet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen

tartózkodik)

Telefonszám: ...............................................

Az 1993. évi III. törvény 117/B. §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak):

□ igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a „III. Vagyonnyilatkozat” nyomtatványt nem kell kitölteni

□ nem

 

Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok:

 

 

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó:……………………...

 

1.1. Társas es egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi es más önálló tevékenységből származó: …………………………………………………………………….

 

1.2. Táppénz, gyermekgondozási támogatások:……………………………………………...

 

1.3. Nyugellátás es egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások:.....................................

 

1 .4. Önkormányzat es munkaügyi szervek által folyósított ellátások:……………………….

 

1.5. Egyéb jövedelem:...............................................................................................................

 

1.7. Egyéb szerv, személy számára letiltott összeg:...................................................................

 

2. Összes (nettó) havi jövedelem:...............................................................................................

 

 

 

2. Az ellátást kérelmező családi állapota:

 

( ) egyedülálló                                    ( ) házastársával/élettársával él együtt

 

 

 

 

 

 

 

3. A családban élők adatai:

A család létszáma:	Neve	Rokoni kapcsolat *	Születési hely, év, hó, nap	Anyja neve	16. évet betöltött személy esetén oktatási intézmény megnevezése	Megjegyzés**
Házastársa/élettársa
gyermeke 1
gyermeke 2
gyermeke 3
*A vele családban élő további közeli hozzátartozó 1
* * A vele családban élő további közeli hozzátartozó 2

* A kérelmező: egyenes ágbeli rokona (szülő, nagyszülő), örökbefogadott, a mostoha- és nevelt gyermeke, 31: örökbefogadó, a mostoha- és a nevelőszülője, valamint testvére

* * Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha

- a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy

- életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását.

 

4. A család lakóhelye: település: .......................... utca/házszám:....................... ir.szám: .......

A család létszáma: .......fő

Jövedelmi adatok:

1. A családtagok jövedelme (a családtagok~t a 3. pontban megadott sorrendben kell feltüntetni)

	A kérelmező jövedelme	Háztartás élettárs jövedelme	Gyermek 1	Gyermek 2	Gyermek 3	A vele családban élő további közeli hozzátartozó 1	A vele családban élő további közeli hozzátartozó 2	Összesen
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi tev. Származó jövedelem
Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
Egyéb jövedelem
Összes jövedelem
Egy főre jutó jövedelem

 

ÖSSZESEN:..........................................

 

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.    Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A terítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

 

Dátum:. …………………………..................

 

................................................                                ...................................................................                                                

              Kérelmező                                                             törvényes képviselő  aláírása

 

 

 

III.

Vagyonnyilatkozat

(tartós bentlakásos intézményi ellátás kérelmezése esetén kell kitölteni)

 

1. A nyilatkozóra vonatkozó személyes adatok

Neve:.........................................................................................................................................

Születési neve:...........................................................................................................................

Anyja neve:................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................

Lakóhely:...................................................................................................................................

Tartózkodási hely:......................................................................................................................

A nyilatkozó vagyona

2. Pénzvagyon

1. A nyilatkozó rendelkezésére álló készpénz összege.......................................Ft

2. Bankszámlán/fizetési számlán rendelkezésre álló összeg. ideértve a bankszámlán/fizetési számlán lekötött betéteket és a betétszerződés alapján rendelkezésre álló összeget is:.....................................................Ft

 A számlavezető pénzintézet neve, címe....................................................................................

3. Takarékbetét-szerződés alapján rendelkezésre álló összeg:................................................Ft

A betétszámlát vezető pénz intézet neve, címe..........................................................................

3. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon címe: ....................... varos/község ..........................

út/utca ......... hsz., alapterülete: .............. m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés

ideje: ......... év

Becsült forgalmi értek: ............................... Ft

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon es üdülőtelek-tulajdon címe: ..................... varos/község .........................

út/utca ......... hsz., alapterülete: .............. m2, tulajdoni hányad: ..............., a szerzés ideje: ..............év

Becsült forgalmi értek:............................... Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ...................... címe: ........................

varos/község .............. út/utca ........ hsz., alapterülete: ......... m2, tulajdoni hányad: ............., a szerzés ideje: ........ év

Becsült forgalmi értek:...................... Ft

4. Termőföldtulajdon megnevezése:..................................... címe : .......................................

város/község ................... út/utca ................. hsz., alapterülete: ........ m2, tulajdoni hányad: ..............., a szerzés ideje: .......... év

Becsült forgalmi értek: ....................... Ft

5. 18 hónapon belül ingyenesen átruházott ingatlan címe ..................................................

város/község .................... út/utca ......... hsz., alapterülete ........... m2, tulajdoni hányad ..............., az átruházás ideje ................év

Becsült forgalmi értek: ................................... Ft

6. Ingatlanhoz kötődő vagyoni értékű jog:

A kapcsolódó ingatlan megnevezése ....................................... címe: ...................................... varos/község ...............................út/utca .......... hsz. A vagyoni értékű jog megnevezése:                haszonélvezeti □,                 használati □          földhasználati □      lakáshasználati □ haszonbérleti  □                     bérleti □                 jelzálogjog □                  egyéb □

Ingatlan becsült forgalmi értéke:.................... Ft

 

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban

szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

 

 Kelt:.............. év .......................... hó ..... nap

 

          ................................................                          .........................................................

                      Kérelmező aláírása                                     törvényes képviselő aláírása

                                                            

Megjegyzés: Ha a nyilatkozó vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontjait a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni.

Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltűntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tűntetni.

 

Tájékoztató a jövedelem- és a vagyonnyilatkozat kitöltéséhez

I.⁷¹ Személyi adatok

1. Család alatt az egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közösségét kell érteni.

2. Közeli hozzátartozó a jövedelemvizsgálat vonatkozásában

2.1. a házastárs,

2.2. az élettárs,

2.3. a húsz évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek és a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével a nevelt gyermek (a továbbiakban: nevelt gyermek),

2.4. a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek,

2.5. a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek,

2.6. korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, ha ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (fogyatékos gyermek),

2.7. a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa.

II.⁷² Jövedelmi adatok

1. Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.

2. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék.

3. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel.

4.⁷³ Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, az önkormányzati segélyt, a rendkívüli települési támogatást, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.) 20/A. §-a szerinti támogatást, a Gyvt. 20/B. § (4)-(5) bekezdése szerinti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a szép korúak jubileumi juttatását, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást és a szociális szövetkezet (ide nem értve az iskolaszövetkezetet) tagja által a szövetkezetben végzett tevékenység ellenértékeként megszerzett, a személyi jövedelemadóról szóló törvény alapján adómentes bevételt. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás, az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzés révén szerzett bevétel, továbbá a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében történő munkavégzésnek (háztartási munka) a havi ellenértéke.

5.⁷⁴

6. A családtagok jövedelmét kizárólag kiskorú igénybe vevő esetén kell feltüntetni, külön-külön. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.

7. A havi jövedelem kiszámításakor

- rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap,

- nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap

alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

III. Jövedelem típusai

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, köztisztviselői jogviszonyban, kormánytisztviselői jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni továbbá a jogdíjat, a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, valamint a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

3.⁷⁵ Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék.

5.⁷⁶ Önkormányzat és az állami foglalkoztatási szervként eljáró járási (fővárosi kerületi) hivatal által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az aktív korúak ellátása, az ápolási díj, a települési támogatás, az álláskeresési járadék, a nyugdíj előtti álláskeresési segély, a képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.

6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

Szükség esetén a nyilatkozatok rovatai bővíthetők, valamint kitöltésük mellékletben folytatható.

A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát kell a kérelemhez mellékelni.

A vagyonnyilatkozatban feltüntetett pénzvagyonról a kérelemhez mellékelni kell a bankszámlakivonat, a betétkönyv, illetve a takarékbetét-szerződés másolatát.

 

 

 1. sz. melléklet

                          Szabolcs-Szatmár-Bereg- Megyei

   Ápoló Gondozó Otthon Mérk

 

Elhalálozásra vonatkozó kérések, rendelkezések

Név:……………………………………………………………………………………………...

Születési hely, idő:……………………………………………………………………………...

Anyja neve:……………………………………………………………………………………..

A Mérki Ápoló-Gondozó Otthonban elhunytak eltemettetésének megszervezéséről intézményünk személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről szóló 1/2000. SzCsM rendelet alapján intézkedik.

Temetkezéssel kapcsolatos adatok:

a.)    hagyományos (koporsós)

b.)   hamvasztásos (urnás)

c.)    tudományos célra felajánlott

d.)   szervfelajánlásos

e.)    szórásos

 

Van-e váltott sírhelye?

a.)    igen

b.)   nem

 

Hol? (város, község)……………………………………………………………………………

Temető megjelölése:……………………………………………………………………………

Szertartásos formájának megjelölése:

a.)    egyházi

-          római katolikus

-          görög katolikus

-          református

-          zsidó

-          egyéb:………………………………………

b.)   világi

Temetkezési vállalkozó megjelölése: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Az eltemettetés teljes körű ügyintézéséről, megszervezéséről az

a.)    intézményvezető gondoskodjon, teljes költségét

-          életbiztosításomból

-          takarékbetétkönyvemből, értékjegyemből

-          megőrzésre leadott készpénzemből

-          …………………………………………………fedezze.

b.)   hozzátartozóm, örökösöm gondoskodjon.

A temetés teljes körű ügyintézését és teljes költségét a hozzátartozóm, örökösöm vállalja.

A kötelezettséget vállaló neve, címe, elérhetősége, szem. ig. száma:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Teljes büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fentiekben vállalt kötelezettségemet maradéktalanul teljesítem.

Mérk, ……… év …………………. hónap ……… nap

 

…………………………………….............                                            ....................………………………………

ellátott                                                                                         hozzátartozó                                                                                                                                                                                                                            ............................……………………………………

Törvényes képviselő

Tanú:                                                                                     Tanú:

……………………………………………...........                     ................................................................

……………………………………………..........                      ................................................................

A fent nevezett rendelkezéseket elfogadom, betartom, és annak betartatásáról gondoskodom.

                                                                                              ……...…………………………….

                                                                                                          Intézményvezető

 

A KÉRELEMHEZ SZÜKSÉGES DOKUMENTUMOK

 

 

1. Kérelem a szociális ellátás igénybevételéhez

2. A személyazonosságot igazoló okiratok másolata (érvényes személyi igazolvány, lakcímkártya, adóigazolvány, TAJ kártya, közgyógy igazolvány, születési anyakönyvi kivonat, házassági anyakönyvi kivonat, elhunyt házastárs esetében halotti anyakönyvi kivonat, hatósági igazolvány)

3. Rokkantsági illetve munkaképesség csökkenésről határozat

4. Fogyatékossági támogatás megállapításáról határozat

5. Kiemelt családi pótlék megállapításáról határozat

6. Végrendelet esetén annak másolata

7. Ha van érvényes életbiztosítása a kötvény másolata

8. Ha gondnokság alatt áll a gondnokkirendelő határozat

9. Mindennemű jövedelmét igazoló okmányok másolata (nyugdíj, CSP, FOT, EGYT, FHT, Időskorúak járadéka stb)

10. Kórházi zárójelentések másolata

11. Három hónapnál nem régebbi tüdőszűrő eredmény

12. Igazolás, hogy nem szenved fertőző betegségben

13. Demenciában szenvedő kérelmezők esetében demencia szakvélemény

14. Kórházi kezelésből érkező kérelmezők esetében MRSA negatív eredmény csatolása

15. Amennyiben semmilyen jövedelemmel nem rendelkezik, ennek igazolása a lakóhely szerinti Önkormányzattól

16. A mellékletben szereplő szükségletfelmérő értékelő lap kitöltése és aláírása a kezelő/házi orvos által.

17. Mellékelni kell továbbá a rendszeres jövedelmet igazoló szelvény másolatát, illetve ha rendelkezik ingatlan tulajdonnal, a tulajdoni lap másolatát, valamint az arról szóló adó- és értékbizonyítványt.

18. Támogatott lakhatásba irányuló kérelem esetén szükséges a házi orvos vagy a kezelő orvos javaslata az elhelyezésre.

 Kérem, hogy a kérelemhez kapcsolódó valamennyi dokumentumot a kérelmező megnevezés helyén aláírni szíveskedjen (kérelmező/törvényes képviselő), valamint a vagyon nyilatkozatában, ha nincs vagyona, akkor is ki kell tölteni és aláírni, mint kérelmező, nyilatkozó. Kérjük, hogy a kérelem és adatlapot és a hozzátartozó okmányokat hiánytalanul töltse ki és csatolja. A hiányos kérelem meghosszabbítja az eljárás folyamatát.

 

 

IGÉNYLŐLAP

komplex szükségletfelmérés lefolytatására

(A támogatott lakhatás intézményvezetője tölti ki, az igénylő lap csak ajánlott forma,

kitöltése nem kötelező )

 

I.                   Az igénylő személyes adatai

Az igénylő neve:

Születési hely, idő:

Lakóhely:

Tartózkodási hely*:

Társadalombiztosítási azonosító jele:

Elérhetősége: (telefonszám, email cím):

 

II.                 Jelenleg milyen szociális szolgáltatást vagy intézményi ellátást vesz igénybe **

a.)    Nem részesül szociális szolgáltatásban, szociális intézményi, egészségügyi, oktatási, gyermekvédelmi ellátásban.

b.)    Igénybe vesz szociális szolgáltatást, szociális intézményi, egészségügyi, oktatási, gyermekvédelmi ellátást.

           Az igénybe vett szolgáltatás/intézményi ellátás:

                       Neve:

                       Címe:

III.             Milyen célcsoportnak kialakított támogatott lakhatási formába kéri a felvételét **?    

            a.) Fogyatékos személyek támogatott lakhatása

            A fogyatékosság típusa:

 

            b. ) Pszichiátriai betegek             c.)  Szenvedélybetegek támogatott lakhatása 

IV.             A támogatott lakhatásra> szolgáltatói nyilvántartásban bejegyzéssel rendelkező  → bejegyzés/adatmódosítás folyamatban van  **

Fenntartó neve: Szociális és Gyermekvédelmi Főigazgatóság Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei kirendeltsége

Címe*: 4400 Nyíregyháza Hősök Tere 5.

(Amennyiben nem rendelkezik még nem bejegyzéssel a tervezet adatokat kérjük       

megadni)

V.                Igényelt támogatott lakhatási szolgáltatás

Neve: Támogatott lakhatás

Címe :  

                  Megye: Sz.Sz.B.

 

Az intézményvezető vagy kapcsolattartó neve: Szécsi Bálint

Telefonszáma: 06 20 516 1959

E-mail címe: Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

 

VI.             Tüntesse fel, amennyiben a vizsgálat pontos és szakszerű lefolytatásához az igénylőnek valamilyen speciális szükséglete van (pl. jeltolmács szaktudással rendelkező szakmentor, autista személy vizsgálatára vállalkozó szakmentor stb).

 

 

VII.           Az intézmény által felkért komplex szükségletfelmérő munkatársának neve és elérhetősége. :  Pecséri Gábor

                        Tel:  06 44 554-030    

 

 

Egyéb kérés, jelzés, javaslat

                                                                                                                                                                              

 

Dátum:.

 

 

ÁGO Mérk Intézményvezető                             Igénylő vagy törvényes képviselőjének                  

            aláírása                                                                                   aláírása

 

A törvényes képviselet jogát igazoló iratot kiállító

Hatóság neve:

             Irat száma: